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De la charité à la rentabilité par l’activité : Chronique de l’entrée en gestion de l’hôpital de Beaujeu (1705-1960)

  • Nicolas GUILHOT

    Maître de Conférences, IFROSS – Université Lyon 3 nicolas.guilhot@univ-lyon3.fr

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Résumé

Ce papier prend l’exemple de l’hôpital de Beaujeu pour interroger le renversement du lien entre activité et revenu dans la gestion des hôpitaux. Au XIXe siècle, les crises viticoles accélérèrent le passage d’une conception charitable des soins, qui impliquait que l’intégralité du revenu serve à l’activité, à une conception médico-économique, selon laquelle l’activité devait financer le fonctionnement. L’appropriation d’outils administratifs imposés par la préfecture marqua l’apparition d’un « proto-contrôle de gestion ». Au XXe siècle, l’évolution vers une activité d’hospice pour garantir la survie de l’établissement entérina la transformation de l’activité d’objectif en moyen.

Les évolutions des dernières décennies et les multiples débats sur l’ouverture des établissements de soin publics à la rationalisation des dépenses et à la recherche de l’efficience, ont montré que pour beaucoup l’hôpital est encore étranger à la gestion. Ce constat repose sur une définition restrictive et ahistorique de cette discipline, dans le sens où elle nie l’influence du cadre conceptuel d’une époque et suppose que le modèle aujourd’hui dominant est permanent, voire incréé. Si l’on accepte au contraire une définition plus relative de la gestion, comme la mise en œuvre d’outils et de techniques pour la réalisation d’objectifs finalisés, l’hôpital n’a en fait jamais cessé d’être géré, avec un souci plus ou moins fort de l’efficacité, de la rationalisation et de l’équilibre budgétaire, mais en accord avec une conception des soins qui n’intégrait pas nécessairement, à toutes les époques, ces trois caractéristiques si importantes aujourd’hui.

Dans l’orientation épistémologique ainsi posée, cet article propose la relecture d’une étude consacrée à l’hôpital de Beaujeu[Guilhot, L’Hôpital de Beaujeu et son domaine : neuf siècles de combat pour le soin, Beaujeu, Hôpital local, 2008.], ancienne et première capitale du Beaujolais, sous l’angle de l’histoire de la gestion à partir des riches sources conservées à l’hôpital[Dans la suite de l’article, les références aux registres de délibérations de la commission administrative de l’hôpital sont notées : « RD », suivies de la date de la délibération et de la pagination (« p » pour page, « f » pour feuillet).] et aux archives départementales du Rhône. Original par sa longévité dans un même lieu depuis le XIIe siècle[À titre de comparaison, l’hôpital de Belleville, situé à quinze kilomètres de Beaujeu, a changé trois fois de localisation au cours de son histoire.], cet établissement offre un exemple synthétique des évolutions dans la gestion et l’organisation des soins hospitaliers (quelle que soit la définition que l’époque donnait au terme de soins). Dominé par des traditions d’Ancien Régime jusqu’au début du XIXe siècle, l’hôpital de Beaujeu connut ensuite d’importantes modifications dans son organisation, son fonctionnement et sa mission, sous les effets croisés des crises économiques, du développement de la médecine scientifique et d’évolutions sociales rapides. Comment s’articulèrent les changements et tensions dans les conceptions des soins, les conjonctures locales ou nationales, et les modes de gestion choisis ou imposés, pour passer de l’hôtel-dieu d’Ancien Régime à l’hôpital contemporain ?

Probablement fondé au XIIe siècle sous la triple influence du chapitre collégial, des Sires et des notables de Beaujeu[L’existence de l’hôpital est mentionnée pour la première fois en 1240 dans le testament du chanoine Robert de Trémont.], l’hôpital conserva une taille modeste de sept à neuf lits jusqu’au début du XVIIIe siècle. Un hospitalier nommé par le chapitre s’occupait de la gestion du revenu, de l’entretien du bâtiment, de la culture d’un jardin, de l’accueil des pauvres et des services religieux qui leur étaient destinés. Au cours du XVIe siècle, l’administration de l’hôpital fut confiée à des recteurs civils élus par l’assemblée de la ville, à une époque où l’affirmation du caractère social de la pauvreté favorisa sa prise en charge par les autorités municipales, appuyée par une série de textes royaux entre 1543 et 1576[Gutton, La Société et les pauvres. L'exemple de la généralité de Lyon, Paris, Les Belles Lettres, 1971, p. 215-245.], et où les nombreuses disparitions d’établissements encouragèrent la bourgeoisie naissante à appliquer ses compétences à la meilleure gestion financière des biens hospitaliers[Mollat, « Moyen-Âge », in Imbert (dir.), Histoire des hôpitaux en France, Paris, Privat, 1982, p. 91-92.]. Les nouveaux recteurs confièrent la gestion intérieure à un servant et affermèrent parfois le revenu de l’hôpital. Cette complexification de la gestion, sortant du modèle autarcique à « administrateur » unique de l’hôpital médiéval, n’empêcha pas le déclin de l’institution à la fin du XVIIe siècle, fragilisée par l’essor de nouvelles formes d’assistance comme la distribution d’aumônes.

L’établissement fut réformé au début du XVIIIe siècle. Peu souvent renouvelés, ses administrateurs instaurèrent alors une tradition de gestion personnelle, routinière et informelle, dominée par une conception des soins dans laquelle l’intégralité du revenu régulier devait être utilisée pour l’accueil des pauvres (partie 1). Mais au début du XIXe siècle, la nouvelle tutelle préfectorale les obligea à adopter une gestion administrative plus formelle en réponse aux difficultés budgétaires de l’établissement (partie 2). Les recteurs ne s’approprièrent ces outils administratifs que dans le dernier quart du siècle, sous la pression d’une situation financière catastrophique, quand l’adoption du paiement à la journée inversa le rapport entre activité et revenu, introduisant un « proto-contrôle de gestion » (partie 3). Enfin, au cours du XXe siècle, l’évolution forcée vers une activité d’hospice en réponse aux changements démographiques concrétisa une nouvelle orientation stratégique d’adaptation, plus ou moins volontaire ou imposée, à la demande sociale (partie 4).

1. L’héritage de l’Ancien Régime

1.1. La conception charitable des soins aux indigents

Entre 1685 et 1705, les habitants de Beaujeu construisirent un hôtel-dieu de douze lits sur les fondations du bâtiment médivial, et demandèrent à l’hôpital de Villefranche d’envoyer deux sœurs de l’ordre de Sainte-Marthe pour fonder une communauté. Reconnue par des lettres patentes accordées par le roi en 1735, cette refondation participait de la restructuration du tissu hospitalier français influencé par la Contre-réforme catholique[Gutton, « Trois derniers siècles de l’Ancien Régime », in Histoire des hôpitaux en France, op. cit., p. 197.], dont elle présentait toutes les caractéristiques : augmentation de la taille des locaux, accroissement du revenu, réorganisation de l’administration, destination des soins aux « pauvres malades »[Dans l’acception de l’Ancien Régime, était pauvre celui qui n’avait que son travail pour vivre et qui pouvait donc plonger dans la pauvreté au moindre aléa.], c’est-à-dire à l’exclusion « [d]es incurables, [d]es vénériens, [de]s fous, [d]es galeux »[Gutton, « Trois derniers siècles de l’Ancien Régime », in Histoire des hôpitaux en France, op. cit., p. 249.].

Dans une petite ville comme Beaujeu, cette distinction était théorique, mais témoignait d’une conception charitable des soins plus complexe qu’au Moyen-Âge, entre la perception ancienne du pauvre comme « membre de Jésus-Christ » et intercesseur privilégié auprès de Dieu, et celle plus récente du pauvre comme danger social. Les recteurs et les sœurs hospitalières exerçaient la charité autant par piété religieuse que par crainte des pauvres, leur dévouement n’excluant pas le mépris des gens du peuple. Soutenu par des dons aussi ambigus des notables et du chapitre de la ville, l’hôtel-dieu se développa lentement au cours du siècle, davantage favorisé par la prospérité économique du royaume que par la gestion de ses administrateurs.

 

1.2. Une gestion aveugle, conservatrice et à perte

Le règlement de l’hôtel-dieu de Beaujeu confiait la gestion du revenu à un bureau de trois recteurs souvent complété par le juge et les consuls de la ville. Le revenu modeste[Il évolua de 1 300 à un peu plus de 3 000 livres au cours du XVIIIème siècle.] nécessitait peu d’outils pour connaître la situation de l’établissement. Les recteurs pouvaient gérer son patrimoine sur un mode personnel : les comptes étaient rendus irrégulièrement, les domaines inspectés par les recteurs, les plans de construction parfois dessinés par le président lui-même[RD, 9 juillet 1752, f. 34.], la gestion interne abandonnée à la sœur supérieure. Les bilans détaillés réalisés à l’occasion d’un procès ou plus rarement d’une demande de l’épiscopat (1750)[RD, 14 juin 1750, f. 23.] ou de l’autorité royale (1774)[RD, 10 décembre 1774, f. 139.], n’étaient jamais réutilisés.

En termes de gestion, la conception charitable des soins se traduisait par un objectif permanent : le revenu de l’établissement devait être entièrement utilisé pour recevoir et soigner les pauvres malades. Les recettes ordinaires ne servaient qu’au fonctionnement intérieur, sous l’autorité des sœurs qui s’occupaient presque seules de l’accueil des pauvres et de l’entretien de l’hôpital qu’elles appelaient leur « maison ». Leur autonomie était exacerbée par leur origine sociale commune, leur indépendance financière[La famille des sœurs hospitalières devait verser une rente suffisante pour leur entretien au moment de leur installation.] et l’absence de contrôle directe, l’hôtel-dieu ne pouvant se passer d’un personnel gratuit qui incarnait l’esprit de charité. Le service médical était assuré par un médecin et un chirurgien de la ville contre des gages annuels. Recherchées dans une région rurale à la clientèle solvable rare, ces charges étaient généralement occupées à vie par leurs titulaires, sur un modèle inchangé jusqu’à la fin du XIXe siècle.

Les recettes extraordinaires (dons) ne servaient la plupart du temps qu’à augmenter les recettes ordinaires par divers placements : rentes, obligations, terres. Les investissements étaient rares. Par exemple, pour un bâtiment péniblement construit entre 1751 et 1759 sans même aboutir à la création des douze lits supplémentaires prévus[Il reçut à la place un bureau, une apothicairerie, un réfectoire pour les sœurs et quelques chambres payantes peu utilisées.], trois projets avaient été abandonnés en 1717, 1729 et 1740. L’innovation était proscrite : en matière financière et agronome, les recteurs suivaient les usages locaux. À l’image de la société d’ordre de l’Ancien Régime qui craignait le changement, l’idéal de cette gestion conservatrice était dans la permanence : les recteurs ne cherchaient qu’à rendre le patrimoine de l’hôtel-dieu tel qu’il leur avait été confié.

Les déficits réguliers étaient comblés par de nouveaux dons provenant souvent des recteurs eux-mêmes, à qui l’on demandait moins d’être des gestionnaires compétents que d’avoir de la fortune. Cet équilibre financier précaire n’était pas la conséquence d’une « mauvaise » gestion, mais plutôt d’une gestion volontairement à perte qui, en accord avec la conception des soins de l’époque, ne se souciait que de charité « sans compter ».

 

1.3. Impossibles réformes face aux usages et ancrages locaux

L’hôtel-dieu de Beaujeu était trop modeste pour être concerné par les projets de réforme hospitalière de la fin du XVIIIe siècle. Il fut par contre la cible de la lutte de l’autorité royale contre l’indépendance des administrations hospitalières. En 1785, l’inspecteur royal Jean Colombier rétablit l’application du règlement en imposant entre autre plus de régularité dans le renouvellement du bureau[Les recteurs en place avaient été respectivement installés depuis 11, 21 et 26 ans !] et l’examen des comptes, qui n’avait pas été enregistré depuis 1762[RD, 18 septembre 1785, f. 28-29.].

Ces réforme à la fois modeste et difficile ne survécut pas aux difficultés financières qui accentuèrent l’ancrage local de l’établissement. Les mauvaises récoltes furent aggravées par les mesures révolutionnaires qui touchaient les hôtels-dieu assimilés aux privilégiés, en particulier l’aliénation des biens hospitaliers entre le 22 messidor an 2 (11 juillet 1794) et le 2 brumaire an 4 (24 octobre 1795)[Moins touché que nombre d’établissements, l’hospice civil de Beaujeu (selon sa nouvelle appellation) perdit quand même plus de 25 000 livres qu’il ne put jamais récupérer. RD, 24 brumaire an 4 (15 novembre 1795), f. 144.]. La crise concentra l’établissement sur des préoccupations de survie[Ce fut dans ce contexte difficile que l’hôpital instaura le recours aux enchères publiques pour vendre son vin en avril 1792, créant par sa perpétuation jusqu’à aujourd’hui ce qui est considéré comme la plus ancienne vente aux enchères caritative de vin du monde.]. En instaurant la responsabilité municipale pour la surveillance des hospices civils, la loi du 16 vendémiaire an 5 (7 octobre 1796) accentua cet ancrage local et l’autonomie de la commission administrative en collusion avec le conseil municipal.

Pourtant la conception charitable des soins continuait d’impliquer une gestion expansive sans souci d’équilibre. Profitant de la prospérité économique du pays au début de l’Empire, l’hospice construisit un nouveau bâtiment de dix-huit lits. Mais cette extension répondait plus à la pression des donations pour fondation de lit qu’à la disponibilité de recettes régulières suffisantes pour l’entretien de nouveaux malades, comme le montra la crise de la fin de l’Empire, amplifiée par l’incendie partielle puis l’occupation de l’établissement par les troupes austro-hongroises[RD, 1er mai 1814, f. 116-117.]. L’hôpital fut sauvé  estimées par les dons, en particulier celui du domaine de la Grange-Charton, mais les charges d’intendance prirent alors l’essentiel du temps des administrateurs. Leur rôle se limitait à celui d’un propriétaire terrien dont les revenus alimentaient le fonctionnement interne de l’établissement, tel une boîte noire confiée à la communauté des sœurs[À Beaujeu, les sœurs ne furent pas inquiétées pendant la Révolution : brièvement renommées « citoyennes » dans les années 1890, elles purent à nouveau porter l’habit de novice dès 1803. RD, 4 fructidor an 11 (22 août 1803), f. 42.] dans le seul but charitable d’utiliser tout le revenu pour soigner les pauvres. Mais dans la première moitié du XIXe siècle, cette organisation aveugle et déconnectée fut profondément réformée sous la pression de la préfecture.

2. L’entrée en gestion sous tutelle

2.1. Le nouvel ordre préfectoral

Dans la nouvelle conception de l’assistance comme un service devant être assuré par l’État afin de mieux s’adapter aux variations de la pauvreté que les fondations hospitalières aux biens inaliénables[Foucault, Naissance de la clinique, Paris, Presses universitaires de France, 1994, p. 17-18.], les hôpitaux furent placés sous la surveillance des préfectures en l’an 8 (1799-1800). L’instauration de cette tutelle fut parachevée par le décret du 7 germinal an 13 (28 mars 1805) qui confiait la nomination des administrateurs au préfet, sur une liste de cinq candidats présentée chaque année par les commissions pour leur renouvellement par cinquième[Jusqu’en 1818, les nominations furent faites par le ministre de l’Intérieur.], à l’exception de la présidence revenant au maire depuis floréal an 9 (avril-mai 1801).

À Beaujeu, ce changement n’assura pas un renouvellement plus régulier des recteurs, mais il permit d’imposer en un demi-siècle l’indépendance de la commission face à la municipalité. Jusqu’en 1853, le conseil municipal réitéra les tentatives d’ingérence dans la gestion de l’hôpital, malgré l’intervention du préfet et plusieurs renouvellements de la commission administrative. Puis le conseil municipal devint une simple chambre d’enregistrement pour les décisions de la commission administrative, mais celle-ci dût à son tour se soumettre à l’autorité préfectorale qui nommait ses membres.

Le préfet inspira un nouveau règlement en 1819[RD, 23 mai 1819, f. 174-176 ; RD, 1er novembre 1820, f. 9 ; ADR 1Xp 399.], puis en 1839 un règlement administratif plus détaillé, répartissant notamment les tâches entre recteurs[RD, 18 octobre 1839, f. 112-116.], une modification de 1842 leur prescrivant même de rédiger un rapport trimestriel sur leurs activités[RD, 6 mars 1842, f. 141.]. Comme partout, la nouvelle tutelle resserrait l’étau du contrôle ministériel sur les administrations hospitalières. Elle devait approuver les budgets, arrêter les comptes, autoriser les actions en justice et les réparations les plus bénignes. L’accord ministériel était nécessaire pour les travaux au coût supérieur à 1 000 francs, les aliénations ou concessions de bail, les acceptations de donation ou de legs testamentaire[Imbert, « De la Révolution à 1941 », in Histoire des hôpitaux en France, op. cit., p. 300-301.].

 

2.2. La pression préfectorale pour l’utilisation des outils de gestion administrative

Après 1810, la situation financière catastrophique de l’hôpital de Beaujeu favorisa l’ingérence préfectorale. Les sous-préfets poussèrent les recteurs à investir dans des rentes sur l’État, jugées plus sûres que les autres placements. Malgré l’opposition traditionnelle des recteurs aux fermetures de lits, la préfecture obtint la suppression temporaire de dix des trente-huit lits en décembre 1819[RD, 3 décembre 1819, f. 183.]. Cette mesure fut suffisamment efficace[RD, 21 mars 1824, f. 116.] pour que l’administration l’utilise ensuite de sa propre initiative, assurant des comptes durablement positifs après 1840[De 1859 à 1885, les recettes annuelles ne furent jamais inférieures à 45 000 francs, et en 1865, les fonds disponibles atteignaient 100 000 francs. ADR 1Xp 398 et 401.].

À partir de 1820, la préfecture porta son effort sur la régulation des procédures administratives. Il lui fallut plus de quinze ans pour obtenir chaque année un budget prévisionnel dans les délais et les formes officiels. Elle imposa plus facilement la même rigueur dans le rendu des comptes dès 1825, et si la commission administrative ne généralisa jamais les adjudications aux enchères pour les fournitures de l’hospice, elle dût systématiquement faire les mêmes demandes stéréotypées de dispense d’adjudication à partir de 1838. Dans les faits, rien n’avait changé, mais les outils du contrôle par la tutelle avaient été mis en place.

 

2.3. L’acceptation de la norme administrative

Après les premières décennies conflictuelles, le milieu du XIXe siècle marqua ainsi l’alignement des recteurs sur la gestion plus administrative demandée par la préfecture et le relâchement consécutif du contrôle préfectoral, qui commença par exemple à autoriser presque automatiquement les traités à l’amiable. La perte d’autonomie de la commission administrative restait donc relative :  l’essentiel de la gestion ordinaire continuait de suivre les usages locaux et certains particularismes comme le vignoble purent être conservés. Ce compromis sur la gestion de l’établissement fut entériné par la visite de l’inspecteur général des hôpitaux en 1852[RD, 8 septembre 1853, p. 175.].

 

3. L’appropriation des outils pour un souci nouveau : la rentabilité

3.1. La crise du phylloxéra et l’introduction du prix à la journée

En 1879, la destruction du vignoble par le phylloxéra engloutit en quelques années l’excédent accumulé pendant la période de prospérité de 1840 à 1880. Cette crise révéla l’acceptation de façade des normes de gestion administrative de la préfecture par la commission administrative. Celle-ci ne s’était pas appropriée les nouveaux outils qu’elle considérait comme des instruments du contrôle de la tutelle, sans intérêt financier pour l’hôpital. En 1882, les recteurs rendirent ainsi un budget déficitaire, évidemment refusé par le préfet[RD, 23 mars 1882, f. 31.]. Leur incompréhension de la logique administrative de la préfecture était totale : en 1892, ils ajoutèrent par exemple un utopique supplément de récolte de vin de 4 848,92 francs pour équilibrer artificiellement le budget afin de complaire au contrôle du préfet[RD, 10 juin 1892, p. 50.].

Mais pour survivre à la crise, l’administration de l’hôpital prit une mesure que la préfecture n’avait jamais proposée, mais qui s’observait dans de nombreux établissements : faire payer les journées d’hospitalisation aux communes[Auparavant, seule l’administration militaire s’acquittait généralement d’un prix de journée pour les soldats soignés à l’hôpital. La première trace d’un tel paiement remonte à 1800. RD, 5 nivôse an 9 (26 décembre 1800), f. 22.]. Cette mesure ne concernait ni les lits fondés, qui restaient majoritaires (38 sur les 50 encore ouverts), ni les indigents de la ville de Beaujeu, mais elle permit de dégager les moyens pour reconstituer le vignoble : ses revenus n’étant plus intégralement utilisé pour les dépenses ordinaires en partie couvertes par le paiement des frais de séjour, ils permirent de combler le déficit.

 

3.2. La loi sur l’assistance médicale gratuite (1893)

La loi sur l’assistance médicale gratuite (AMG) généralisa ce mode de financement, qui rendit l’établissement moins dépendant des revenus des domaines et des dons. Adoptée le 15 juillet 1893, cette loi marquait une étape fondamentale dans l’uniformisation du financement des hôpitaux, complétant les diverses formes de paiement des frais de séjours apparues au XIXe siècle avec les sociétés de secours mutuels légalisées en 1852[Faure, Les Français et leur médecine au XIXème siècle, Paris, Belin, 1993, p. 121.], l’accueil des malades payants et le paiement des journées par les communes. Le texte prescrivait que tous les indigents devaient être accueillis dans les hôpitaux contre le paiement d’un prix à la journée par la commune, le département ou l’État[Ibid., 171-172.], les conseils généraux rattachant chaque commune à un établissement.

Mais le prix à la journée de l’AMG était arrêté tous les cinq ans par le préfet et souvent fixé plus bas que les prix demandés par les hôpitaux aux communes et aux malades payants. L’hôpital de Beaujeu ne mit donc à disposition de l’AMG que 6 lits rattachés à 15 communes, exagérant son nombre de lits fondés (54 contre 41,5 selon notre dépouillement des archives) afin de continuer à faire payer directement les communes[RD, 6 avril 1894, p. 139; 1er août 1894, p. 166-167 ; RD, 17 novembre 1894, p. 197.].

 

3.3. Un proto-contrôle de gestion

À Beaujeu, la crise du phylloxéra et l’AMG furent des déclencheurs conjoncturels tardifs, le paiement des frais de séjour s’étant développé partout en France au cours du XIXe siècle. Ce système bouleversait le cadre économique d’hôpitaux qui ne fonctionnaient jusque-là que sur leurs fonds propres alimentés par la charité publique. Cette nouvelle source de revenu poussa les administrateurs à optimiser l’occupation des lits. À Beaujeu, ils renvoyèrent plus régulièrement les malades devenus incurables ou infirmes, destinés aux hospices[La distinction s’était établie dans la première moitié du XIXème siècle avant d’être consacrée par la loi du 7 août 1851, puis encouragée par la médicalisation des hôpitaux et confirmée par la circulaire ministérielle du 15 décembre 1899.], et luttèrent contre les maires qui envoyaient des malades non indigents dans des lits fondés ou retardaient la prise en charge des patients devant quitter l’hôpital. Les recteurs commencèrent ainsi à contrôler l’intérieur de l’établissement, qui cessa d’être une boîte noire aux mains des religieuses.

Ils se préoccupèrent aussi plus activement des problèmes de recouvrement. La survivance d’une tradition charitable maintenait une distinction vague entre malades indigents et payants, ces derniers pouvant régler des sommes variables selon leur fortune[RD, 23 octobre 1895, p. 230.]. Mais la commission administrative décida dès 1898 d’exiger 15 jours d’avance en guise de garantie[RD, 20 octobre 1898, p. 369.], pressa les maires pour qu’ils accélèrent le paiement de l’AMG, et signa un accord avec les sociétés de secours mutuels en 1905 pour régler des retards de paiement[RD, 26 mai 1905, p. 180.]. Elle finit également par inscrire les fondations dans le cadre de l’AMG, en déduisant les revenus de leurs capitaux des journées dues par les communes[RD, 19 août 1921, p. 438.].

Un quart de siècle avait suffi pour convertir les recteurs à une conception nouvelle du soin qui, sans faire table rase de la dimension charitable pluriséculaire, se fondait sur une orientation presque inverse : les frais de fonctionnement devaient être couverts par l’activité elle-même, les fonds propres ne servant plus (essentiellement) qu’aux investissements. L’activité devant être suffisante pour couvrir une partie des dépenses ordinaires, il fallait la contrôler. La commission administrative commença alors à utiliser les outils imposés par la préfecture, instaurant ce qui pourrait être qualifié de proto-contrôle de gestion. Les états de population, auparavant remplis pour satisfaire le contrôle préfectoral, servirent par exemple à calculer le coût réel d’une journée pour négocier son tarif avec le préfet. L’évolution de la population des malades fut aussi mieux suivie, permettant des décisions comme la limitation du nombre de lits ouverts pendant l’été en 1906[RD, 4 juillet 1899, p. 396 ; 20 avril 1906, p. 200.]. Mais ce nouveau souci de gestion coordonnée se limitait au court terme, la commission administrative ne maîtrisant pas l’évolution de l’hôpital à moyen ou long terme.

 

4. Adapter l’activité à la demande : apparition d’une vision stratégique forcée

4.1. L’orientation médicale

Une série de lois ouvrit les hôpitaux aux accidentés du travail (9 avril 1898 et 31 mars 1950) et aux assurés sociaux (5 avril 1928), qui exigeaient autre chose qu’une « médecine d’indigents ». En continuant de refuser les vieillards, infirmes et incurables, l’hôpital de Beaujeu dût suivre, dans la mesure de ses moyens, la médicalisation qui se traduisait dans toute la France par le développement technique et la multiplication des services et salles spécialisés. Si l’administration écarta par exemple l’installation d’un service de radiographie en 1898[RD, 10 juin 1898, p. 359.], elle fit par contre établir une salle d’opération et une salle de fiévreux en 1891[RD, 9 janvier 1891, p. 6.]. Parallèlement, une place plus importante fut accordée aux médecins, jusque-là simplement rémunérés sous forme de traitements pour leurs visites, qui commencèrent à donner leur avis, par exemple sur l’adoption des lits en fer entre 1899 et 1908[RD, 9 janvier 1891, p. 6 ; 17 novembre 1894, p. 197 ; 17 décembre 1897, p. 328 ; 14 février 1908, p. 236.].

Reflet de cette médicalisation, le règlement adopté en 1900 organisait les services hospitaliers sous une forme moderne prévoyant la place des sages-femmes, des infirmiers, des pharmaciens[RD, 19 octobre 1900, p. 460-473.], alors même qu’il n’y avait qu’une « accoucheuse » à Beaujeu et que la pharmacie était toujours gérée par une sœur. Les critiques émises lors de l’inspection du 20 septembre 1901 témoignèrent du caractère idéal d’un règlement-type qui ne pouvait être appliqué à la lettre à Beaujeu[RD, 28 octobre 1902, p. 79-81.], mais les recommandations de modernisations contribuèrent au changement de l’hôpital. Un infirmier auxiliaire fut engagé en 1904[RD, 5 février 1904, p. 135.], marquant la rupture avec l’emploi exclusif de religieuses pour aider les médecins depuis 1705. D’un asile pour indigents aux mains des religieuses, l’hôpital de Beaujeu tendait à devenir un centre de soins co-organisé par les médecins et les administrateurs, même si ses moyens le réservaient aux malades légers ou aux femmes en couche.

 

4.2. Le statut d’hôpital-hospice : l’adaptation forcée à l’évolution démographique

De la fin des années 1900 aux années trente, l’hôpital de Beaujeu connut une période de crise liée à l’insuffisance des remboursements de l’armée pendant la première guerre mondiale, au déclin de ceux de l’AMG suite à l’inoccupation d’une partie des lits, et à l’irrégularité des récoltes du vignoble. L’administration décida alors en 1919 de vendre les cinq fermes que possédait l’hôpital[RD, 12 novembre 1919, p. 403.] et en 1928 de contractualiser la vente des récoltes viticoles sur quinze ans[RD, 22 mai 1928, p. 44.], mais la crise du marché du vin entraîna la rupture anticipée de ce contrat en 1935[RD, 18 juillet 1935, p. 146.].

Enfermé dans des problèmes omniprésents de gestion du domaine et dans sa conception de la population à accueillir, le conseil d’administration n’investit pas lui-même le lien qui s’était développé entre l’activité des hôpitaux et leur revenu, laissant ce levier d’action aux tutelles. Alors qu’il avait toujours refusé d’accueillir les vieillards[Seule exception, les difficultés financières le poussèrent à accepter en 1886 la fondation d’un lit pour vieillard, qui semble avoir été effective à partir de 1890.], l’établissement fut transformé en « hôpital-hospice » en 1928, sous la pression du préfet et du contrôleur des services d’assistance du département. Ils pensaient que l’accueil « [d]es assistés vieillards, infirmes et incurables, bénéficiaires de la loi du 14 juillet 1905 » pourrait régler les problèmes d’« inutilisations trop fréquentes d’un grand nombre de lits existants »[RD, 27 octobre 1927, p. 36.], liées au déclin économique et démographique de Beaujeu[Robert, Beaujeu de 1815 à 1914 : le déclin de l’ancienne capitale du Beaujolais, Mémoire de maîtrise, Université Lyon 2, 1973.]. Cette transformation entérinait un changement conceptuel : d’objectif, l’activité de soin était devenue un moyen, au service d’un objectif plus global, une politique de soin, qui échappait à la direction de l’hôpital pour être défini par les tutelles.

 

4.3. L’intégration dans l’administration hospitalière nationale

Depuis la fin du XIXe siècle s’imposait une notion de droit aux soins qui aboutit à une transformation profonde du cadre législatif et administratif des hôpitaux publics avec la loi du 21 décembre 1941, dont le décret d’application du 17 avril 1943 ne fut mis en œuvre qu’après la Libération[Raynaud et Veyret, « De 1941 à 1980 », in Histoire des hôpitaux en France, op. cit.]. À Beaujeu, la loi induisit des changements considérables dans une administration toujours sclérosée par le manque de renouvellement. Remplacée entièrement en 1945, la commission administrative avait perdu un grand nombre de ses prérogatives : les médecins étaient nommés par le préfet sur une liste d’aptitude régionale, le personnel doté du statut de « fonctionnaire d’un établissement hospitalier » dont le recrutement et le salaire échappaient à la commission, et deux nouveaux pouvoirs exécutifs venaient réduire son autonomie déjà battue en brèche par le préfet depuis le début du XIXe siècle : le ministère de la Santé et le directeur de l’hôpital. Celui-ci remplaçait le secrétaire, mais était nommé par le préfet sur une liste d’aptitude nationale, et ses responsabilités étaient plus étendues : il était notamment chargé de préparer le budget et les comptes, de gérer le patrimoine, d’évaluer le personnel. Nommé en juin 1956 seulement, le premier directeur de Beaujeu assurait également les tâches d’économe[RD, 27 juin 1956, p. 413.], comme dans tous les hôpitaux de moins de 200 lits.

La généralisation du remboursement des frais d’hospitalisation, qui devaient à eux seuls assurer les ressources nécessaires aux établissements[Maurice Rochaix, Les questions hospitalières de la fin de l'Ancien Régime à nos jours. Contribution à l'étude des problèmes hospitaliers contemporains, Paris, Berger-Levrault, 1996, p. 264-272.], renforçait le lien entre l’activité et le revenu. Mais intégré dans une administration nationale, l’hôpital de Beaujeu subissait les orientations stratégiques, notamment pour l’organisation des soins. Entre 1948 et 1960, sa modernisation, pourtant essentielle à sa vocation sanitaire, s’inscrivait surtout dans le mouvement de reconstruction de la France[Les grandes salles furent divisées, les services de médecine, l’infirmerie de l’hospice et la salle des pansements refaits, la maternité déplacée, et le nombre de lits passa de 70 à 162.]. En 1957, l’ouverture d’un service médicale d’urgence fut imposée par la circulaire ministérielle du 27 octobre 1954. Et si en 1967, ce fut le conseil d’administration qui demanda la fermeture de la maternité, pour cause de manque d’accouchements et des risques sanitaires en l’absence de médecin accoucheur, les difficultés de recrutement d’une sage-femme dans une petite ville isolée étaient la véritable justification d’une décision que les tutelles auraient fini par prendre (pour les raisons invoquées par le conseil)[RD, 19 avril 1967, p. 296.].

Dans les faits, le conseil ne pouvait plus que nager dans le sens du courant vers une certaine démédicalisation de l’hôpital. Si la maison de retraite inaugurée en 1977 fut présentée comme la réalisation d’un projet ancien, elle reflétait en fait l’adaptation tardive à une réalité démographique elle aussi ancienne : bien que mentionné pour la première fois en 1867[RD, 5 janvier 1867, f. 171.], l’ouverture d’un établissement pour les personnes âgées n’avait été sérieusement étudiée qu’en 1935[RD, 15 juin 1935, f. 142.], après la transformation en hôpital-hospice qui avait marquée la perte de l’autonomie stratégique de l’hôpital.

 

Conclusion

Exemplaire par sa longévité et sa simplicité, l’histoire de l’hôpital de Beaujeu permet d’appréhender le renversement des liens entre conception des soins et gestion des revenus hospitaliers. Au cours du XIXe siècle, la conception charitable qui impliquait que l’intégralité du revenu ordinaire soit utilisée pour l’accueil des « pauvres malades » commença à être remplacée par une conception médico-économique selon laquelle l’activité de soin de tous les malades (pauvres ou non) devait financer le fonctionnement de l’hôpital. À Beaujeu, ce bouleversement fut principalement provoqué par les crises viticoles qui grevèrent le revenu de l’établissement et par les lois développant les systèmes de paiement des séjours par les assurances sociales. Sa principale conséquence fut donc d’ordre gestionnaire : l’activité n’existait plus seulement pour utiliser un revenu construit par une charité ambiguë, entre crainte et piété, mais de plus en plus parce qu’elle finançait le fonctionnement de l’établissement. D’objectif, elle était devenue moyen.

Mais jusqu’à récemment, ce moyen ne fut pas utilisé pour modifier l’orientation stratégique de l’établissement par des administrateurs enfermés dans les préoccupations d’intendance des domaines. Dans l’évolution nationale, ce levier fut de toute façon assez rapidement capté par l’État qui définit les objectifs des hôpitaux par l’intermédiaire de leurs tutelles. Définitivement entré dans une gestion administrative après la seconde guerre mondiale, le conseil d’administration de l’hôpital de Beaujeu ne disposait plus que d’une autonomie extrêmement limitée par rapport à celle qu’avaient connue les commissions administratives du début du XIXe siècle avant son rognage systématique par la tutelle préfectorale. La deuxième grande modernisation s’inscrivit ainsi essentiellement dans le cadre du VIIe Plan d’équipement (1976-1980) qui donnait, en matière sanitaire, la priorité à la suppression des salles communes et à l’humanisation des hôpitaux. Afin d’y répondre, un nouveau pavillon de médecine fut construit entre 1984 et 1985, puis une nouvelle aile pour les soins de suite et de longue durée en 1996. La réhabilitation actuelle de l’ancien bâtiment de l’hôtel-dieu de Beaujeu pour accueillir trois unités de soins spécialisées dans la maladie d’Alzheimer, s’inscrit en partie dans le même schéma.

Pourtant, la sauvegarde de l’activité sanitaire de l’établissement passe par le développement de sa dimension stratégique, alors que la tarification à l’activité remplacera le budget global pour les hôpitaux locaux au plus tard le 1er janvier 2012.  L’ensemble de ces mutations exige de focaliser la gestion sur l’activité de soins. C’est dans cette perspective que s’inscrit la démarche collaborative entre l’hôpital et notre laboratoire, qui vise notamment à affirmer une vision stratégique et prospective pour ne plus subir les changements comme par le passé.

La prégnance de cette conception médico-économique des soins dans la gestion actuelle de l’hôpital de Beaujeu montre que les questions gestionnaires dépendent toujours de la conception des soins de l’époque à laquelle on les étudie. Observée avec un peu de recul, l’ouverture à la gestion, que d’aucuns voient dans la nécessité pour les établissements d’adapter et d’optimiser leur activité en fonction d’objectifs fixés par les tutelles, est bien plus ancienne que ce que l’on croit. Les hôpitaux n’ont jamais cessé d’être gérés, et leur survie pendant des siècles montre qu’ils l’ont été avec une certaine forme d’efficience par rapport aux attentes de chaque époque.


Sources

Les principales sources utilisées sont les suivantes :

 

  • Archives de l’hôpital de Beaujeu :
    • 13 registres de délibérations de la commission administrative (21 décembre 1706 à aujourd’hui)
    • Livre d’inventaires (1776-1854)
    • Livre de compte (1658-1724)
    • Recueil de titres (1560-1673)
    • Lettres patentes, arrêts, etc. (série A)
    • Nombreux docuements non classés : registres d’entrées-sorties, plans, règles et status, etc.
  • Archives départementales du Rhône :
    • Fonds d’archives sur le chapitre de Beaujeu (série 18 G)
    • Fonds d’archives de la préfecture du Rhône (en particulier les cartons 1Xp 137, 1 Xp 395 à 496)

 

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